O Δρ. Απόστολος Χ. Ζιώγας μιλά στο maxmag για την αύξηση των θεραπειών εξωσωματικής γονιμοποίησης,την κρυοσυντήρηση ωαρίων,τις αποβολές αλλά και το πότε ένα νέο κορίτσι πρέπει να επισκεφθεί τον γυναικολόγο.
O Δρ. Απόστολος Χ. Ζιώγας αναφέρεται επίσης στο νέο νομοσχέδιο για την αύξηση του ορίου ηλικίας της γυναίκας στα 54 έτη και εξηγεί πως η πρόοδος της ιατρικής εξασφαλίζει μια υγιή εγκυμοσύνη σε μεγαλύτερες ηλικίες.
Επιμέλεια συνέντευξης: Βασιλική Ευαγγέλου-Παπαθανασίου
Σας καλωσορίζουμε στο περιοδικό maxmag και σας ευχαριστούμε πολύ για τη προθυμία σας να απαντήσετε σε ερωτήσεις που απασχολούν όλες τις γυναίκες.
Θα θέλατε να συστηθείτε στο αναγνωστικό κοινό;
Είμαι Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος, Ειδικός Γονιμότητας και Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών. Από το 2020 διατηρώ ιδιωτικό ιατρείο στην Λάρισα. Ταυτόχρονα είμαι ακαδημαϊκός υπότροφος του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας και διδάσκω στους φοιτητές Ιατρικής. Σπούδασα στην Ιατρική σχολή του Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών και κατέχω Μεταπτυχιακό Δίπλωμα (MSc) από την Ιατρική σχολή του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας και Διδακτορικό δίπλωμα (Phd) από την Ιατρική σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών. Έχω μετεκπαιδευτεί στην Εξωσωματική Γονιμοποίηση στο Newcastle Fertility Center (UK), κατόπιν υποτροφίας της Ελληνικής Μαιευτικής και Γυναικολογικής Εταιρείας. Επίσης, είμαι διπλωματούχος στην Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική από το World Laparoscopy Hospital στο Νέο Δελχί της Ινδίας. Διαθέτω μεγάλη εμπειρία στη Γυναικολογία και στη Μαιευτική έχοντας εργαστεί σε αρκετά νοσοκομεία της Ελλάδας και του Ηνωμένου Βασιλείου διενεργώντας μεγάλο αριθμό τοκετών και χειρουργείων. Τέλος, εξειδικεύομαι στην Ελάχιστα Επεμβατική Ενδοσκοπική Χειρουργική, στην εξωσωματική γονιμοποίηση και στην κολποσκόπηση.
Πότε μια μητέρα πρέπει να πάει τη κόρη της στον γυναικολόγο; Τι πρέπει να ξέρει μια έφηβη για την περίοδο, το σεξ και το ενδεχόμενο μιας εγκυμοσύνης;
Κατά την εφηβεία συμβαίνουν οι πρώτες αλλαγές στο σώμα της γυναίκας. Τα περισσότερα κορίτσια αναγνωρίζουν αυτές τις αλλαγές και αναζητούν απαντήσεις στο διαδίκτυο ή στο οικείο περιβάλλον τους. Ο γυναικολόγος είναι ο ειδικός που μπορεί να ενημερώσει την έφηβη για αυτές τις φυσιολογικές αλλαγές και μπορεί να λύσει της απορίες της. Λίγο πριν την έναρξη της σεξουαλικής ζωής είναι η ιδανική στιγμή για να φέρει μια μαμά την κόρη της στο ιατρείο. Εκτός από τη φυσική εξέταση και τον υπέρηχο που συνηθίζουμε να κάνουμε ως γυναικολόγοι είναι καθήκον μας να παρέχουμε την πρώτη συμβουλευτική καλής σεξουαλικής και αναπαραγωγικής υγείας. Μια έφηβη θα πρέπει να είναι έτοιμη να αναγνωρίζει και να προφυλάσσεται από τους κινδύνους που ενέχει η σεξουαλική επαφή. Οφείλουμε να ενημερώνουμε τόσο για τη σωστή χρήση προφυλακτικού και εναλλακτικών μεθόδων προφύλαξης όσο και για το τι μπορεί να πάει στραβά. Μια κοπέλα σε αυτή την ηλικία της εξερεύνησης συνήθως φοβάται την εγκυμοσύνη. Σε περίπτωση ‘επικίνδυνης επαφής’ θεωρώ απαραίτητο μια κοπέλα να επικοινωνήσει με το γυναικολόγο της για να την ενημερωθεί τόσο για την επείγουσα αντισύλληψη όσο και για το ενδεχόμενο πιθανής εγκυμοσύνης. Εκτός από την εγκυμοσύνη υπάρχουν και άλλοι κίνδυνοι, όπως η σεξουαλική μετάδοση λοιμώξεων που οι έφηβοι αγνοούν καθώς υπάρχει ελάχιστη ενημέρωση από τους εκπαιδευτικούς φορείς. Αυτό καθιστά ακόμη πιο αναγκαία την πρώτη ενημέρωση από το γυναικολόγο.
Ποιοι παράγοντες ενδέχεται να παίζουν ρόλο στις επαναλαμβανόμενες αποβολές;
Θα ήθελα να πω ότι το συμβάν της αποβολής είναι εξαιρετικά συχνό. Για τη γυναίκα συνήθως είναι μεγάλο συναισθηματικό βάρος και χρειάζεται στήριξη. Η αλήθεια είναι ότι το 75% των γυναικών που προσπαθούν να συλλάβουν έχει αντιμετωπίσει αποβολή. Μόνο το 1 στις 5 γυναίκες το αντιλαμβάνεται. Υπάρχουν πολλοί λόγοι που μια γυναίκα μπορεί να εμφανίσει καθ’ έξιν αποβολές. Ο συνηθέστερος λόγος είναι η διαταραχή χρωμοσωμάτων του εμβρύου. Οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες είναι τυχαίο γεγονός που προκύπτουν από τη γονιμοποίηση κακής ποιότητας ωαρίων με σπερματοζωάρια ή το αντίστροφο. Συχνά ενθαρρύνω αυτές τις γυναίκες να κάνουν έλεγχο του προϊόντος αποβολής αν αυτό είναι εφικτό για να παίρνουν μια απάντηση. Φυσικά η περίπτωση των χρωμοσωμικών ανωμαλιών βασίζεται σε πιθανότητες και μια γυναίκα οφείλει να το γνωρίζει αυτό. Η πιθανότητα σύλληψης φυσιολογικού εμβρύου είναι αυξημένη σχετικά με μία γυναίκα που δεν έχει επιτύχει κύηση στο παρελθόν. Άλλα αίτια που σχετίζονται με επαναλαμβανόμενες αποβολές είναι τα θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας, λοιμώδεις παράγοντες, ενδοκρινολογικές διαταραχές και άλλα συστηματικά νοσήματα της γυναίκας. Σε κάθε περίπτωση η γυναίκα χρειάζεται να συμβουλεύεται τον ειδικό γονιμότητας για να εξετάσει όλα τα πιθανά ενδεχόμενα.
Ποιες είναι οι επιλογές τοκετού μιας εγκύου με προηγούμενη καισαρική τομή;
Σε εγκύους με προηγούμενη καισαρική τομή υπάρχουν δύο επιλογές τοκετού: ο κολπικός τοκετός (VBAC) και η καισαρική τομή. Στις εγκύους που προτιμούν κολπικό τοκετό συνιστάται η ανασκόπηση της πορείας της προηγούμενης κύησης και καισαρικής τομής καθώς και εξέταση της πορείας της τρέχουσας εγκυμοσύνης για τον εντοπισμό πιθανών αντενδείξεων για προσπάθεια VBAC. Βασική προϋπόθεση είναι η απουσία κάποιας παθολογίας που καθιστά αναγκαία την καισαρική τομή.
Στα σωστά επιλεγμένα περιστατικά, το ποσοστό επιτυχίας του VBAC αγγίζει το 75%. Ο κολπικός τοκετός αντενδείκνυται όταν υπάρχει προηγούμενο ιστορικό ρήξης μήτρας, προηγούμενη κάθετη τομή στην μήτρα, τρεις ή περισσότερες καισαρικές τομές.
Κάθε γυναίκα που σκέφτεται αυτό το ενδεχόμενο πρέπει να συζητήσει με τον γιατρό της για το πόσο εφικτό είναι για εκείνη. Ο μαιευτήρας θα αξιολογήσει αν η γυναίκα πληροί τα κριτήρια και αν έχει ένδειξη η προσπάθεια για VBAC.
Πόσο διαρκεί η προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης;
Η διαδικασία εξωσωματικής γονιμοποίησης διαρκεί 10 ημέρες ή 20-30 ημέρες ανάλογα με το πρωτόκολλο που θα χρησιμοποιηθεί. Ωστόσο, πριν αποφασίσουμε από κοινού με ένα ζευγάρι με ιστορικό υπογονιμότητας να προχωρήσουμε σε εξωσωματική γονιμοποίηση κάνουμε διερεύνηση γονιμότητας. Αυτή έχει ποικίλη διάρκεια και καθορίζεται κυρίως από το ζευγάρι. Ένα ζευγάρι που ακολουθεί τις οδηγίες μας συνήθως μπορεί να ολοκληρώσει το σύνολο των εξετάσεων και να προχωρήσει σε εξωσωματική γονιμοποίηση σε μερικές εβδομάδες.
Αν κάνω εξωσωματική γονιμοποίηση θα μείνω σίγουρα έγκυος ;
Τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης έχουν αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια, ωστόσο δεν φτάνουν το 100%. Επομένως κανένας ειδικός γονιμότητας δεν μπορεί να το υποσχεθεί σε ένα ζευγάρι. Η επίτευξη κύησης εξαρτάται από την αιτία της υπογονιμότητας που αφορά το κάθε ζευγάρι. Ωστόσο στις μέρες μας, επιτυγχάνονται κυήσεις ακόμη και σε περιπτώσεις που ήταν πολύ δύσκολο στο παρελθόν.
Ασυμβατότητα σπερματοζωαρίου-ωαρίου, υπάρχει ή είναι μύθος;
Έχει βρεθεί ότι τα ωάρια μιας γυναίκας απελευθερώνουν χημικές ουσίες που ελκύουν κάποια σπερματοζωάρια περισσότερο από άλλα. Υπάρχει δηλαδή μια χημική επικοινωνία ανάμεσα στο ωάριο και το σπερματοζωάριο που διαδραματίζει κάποιο ρόλο στη γονιμοποίηση. Εάν υπάρχει χημεία ανάμεσά τους, το σπερματοζωάριο λαμβάνει σήματα να κινηθεί προωθητικά για να βρει το ωάριο. Είναι αλήθεια ότι η επιλογή συντρόφου της γυναίκας δεν συμφωνεί πάντα με τη χημεία ανάμεσα σε ωάριο και σπερματοζωάριο. Δεν είναι ακόμη γνωστό πως αυτό το δεδομένο μπορεί να αξιοποιηθεί στα ζευγάρια που αντιμετωπίζουν προβλήματα γονιμότητας.
Ένα άλλο πεδίο της γονιμότητας είναι η ασυμβατότητα ωαρίου και σπερματοζωαρίου λόγω ανοσολογικών παραγόντων. Παράγονται αντισώματα από τη γυναίκα ή και από τον άνδρα τα οποία έχουν ως στόχο πρωτεΐνες των σπερματοζωαρίων ή των ωαρίων. Μέχρι στιγμής η ανοσολογική ασυμβατότητα είναι ερευνητικό ερώτημα χωρίς επιστημονικά τεκμηριωμένες απαντήσεις. Ωστόσο, σε αυτή επικεντρώνεται η σύγχρονη έρευνα στον τομέα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και πιστεύω σύντομα αναμένουμε ευχάριστες εξελίξεις.
Τι είναι η κρυοσυντήρηση ωαρίων;
Η διαδικασία της κρυοσυντήρησης είναι παρόμοια με αυτή της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η γυναίκα υποβάλλεται σε ορμονική αγωγή ωοθηκικής διέγερσης με στόχο την παραγωγή πολλών ωαρίων. Την κατάλληλη στιγμή πραγματοποιείται τελική ωρίμανση και ωοληψία. Η αναρρόφηση των ωοθυλακίων πραγματοποιείται υπό αναισθησία διακολπικά και διαρκεί λίγα λεπτά. Μόλις συλλεχθούν τα ωάρια ψύχονται και αποθηκεύονται σε τράπεζα κρυοσυντήρησης. Όταν η γυναίκα επιθυμεί εγκυμοσύνη, τα ωάρια αποψύχονται και στη συνέχεια γονιμοποιούνται με σπερματοζωάρια. Τα έμβρυα που αναπτύσσονται μεταφέρονται στη μήτρα προς εμφύτευση.
Οι πρόσφατες αλλαγές στο νομοσχέδιο για την Ιατρικώς Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή διευκολύνουν την διαδικασία για όσες γυναίκες επιθυμούν να προχωρήσουν στη λεγόμενη “κοινωνική κρυοσυντήρηση ωαρίων”. Επιπλέον, προβλέπει αύξηση του ηλικιακού ορίου των γυναικών έως το 54ο έτος και δυνατότητα κρυοσυντήρησης γεννητικού υλικού, ζυγωτών και γονιμοποιημένων ωαρίων και για κοινωνικούς λόγους. Τέλος, καταργήθηκε το ανώτατο όριο διάρκειας κρυοσυντήρησης και αναγνωρίστηκε το δικαίωμα κατάθεσης µη γονιμοποιημένου γεννητικού υλικού για κρυοσυντήρηση, χωρίς τη συναίνεση του ή της συζύγου ή του προσώπου µε το οποίο έχει συναφθεί σύμφωνο συμβίωσης.
Συμπερασματικά, η κρυοσυντήρηση ωαρίων είναι ασφαλής και ανώδυνη μέθοδος. Βελτίωσε την αποτελεσματικότητα των κύκλων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και οδήγησε σε μία πολύ ελπιδοφόρα εποχή. Η χώρα μας έχει αναδειχθεί σε ιδανικό προορισμό Ιατρικού τουρισμού για όσους επιθυμούν να προχωρήσουν στη διαδικασία και μάλιστα με εξαιρετικά αποτελέσματα και προσιτό κόστος. Πλέον γυναίκες που για διάφορους λόγους, προσωπικούς, ή επαγγελματικούς προτιμούν να μεταθέσουν χρονικά τη δημιουργία οικογένειας, μπορούν με τη βοήθεια της επιστήμης να πραγματοποιήσουν το όνειρο τους ακόμα και σε μεγαλύτερη ηλικία.
Πώς θα διαλέξω το σωστό κέντρο εξωσωματικής γονιμοποίησης για να κάνω την προσπάθειά μου;
Πλέον, τα περισσότερα κέντρα εξωσωματικής γονιμοποίησης στην Ελλάδα είναι πολύ αξιόλογα με καλά ποσοστά επιτυχίας και προσιτό κόστος. Για αυτό το λόγο τα εμπιστεύονται όλο και περισσότερα ζευγάρια που αναζητούν θεραπείες γονιμότητας από κάθε σημείο του πλανήτη.
Ο ειδικός γονιμότητας είναι το κατάλληλο άτομο εμπιστοσύνης που η γυναίκα χρειάζεται να βασιστεί για την επιλογή του κέντρου.
Γενικότερα, αν θέλουμε να διευρύνουμε το πλαίσιο συζήτησης ένα κέντρο αξιολογείται κυρίως από τα ποσοστά επιτυχίας, την εμπειρία του προσωπικού, τις εγκαταστάσεις και τον διαθέσιμο εξοπλισμό, τη διάρκεια των διαδικασιών, τη διαφάνεια σε κόστος και διαδικασίες. Προσωπικά, αξιολογώ και την ευαισθησία και το ενδιαφέρον του προσωπικού απέναντι στα ζευγάρια που προσπαθούν να τεκνοποιήσουν.
Η δωρεά ωαρίων, σπερματοζωαρίων ή ακόμη και εμβρύων είναι ασφαλής; Σε ποιες περιπτώσεις αποτελεί επιλογή ;
Η δωρεά σπερματοζωαρίων είναι απόλυτα ασφαλής και δίνει τη δυνατότητα στον έναν εκ των δύο γονέα να διατηρήσει γενετική σχέση με το παιδί του.
Η δωρεά ωαρίων είναι ασφαλής εφόσον γίνεται υπό σωστή παρακολούθηση από τον ειδικό γονιμότητας. Η δωρεά εμβρύων προκύπτει από ζευγάρι που έχει υποβληθεί σε διαδικασία εξωσωματικής γονιμοποίησης και κατάφερε εκτός από εγκυμοσύνη να διατηρήσει έμβρυο ή έμβρυα με μεθόδους κρυοσυντήρησης σε κάποιο κέντρο. Με απόφαση του ίδιου του ζευγαριού μπορεί να γίνει δωρεά εμβρύων για έρευνα ή σε άλλη γυναίκα που επιθυμεί κύηση. Διαφορετικά το ζευγάρι έχει την επιλογή να τα απορρίψει και να μη χρησιμοποιηθούν,, ούτε από το ίδιο, ούτε από άλλο ζευγάρι.
Η δωρεά σπερματοζωαρίων και ωαρίων είναι χρήσιμες σε περιπτώσεις ανδρικής υπογονιμότητας και γυναικείας υπογονιμότητα, αντίστοιχα. Επιπλέον, έχει θέση σε περιστατικά όπου υπάρχει σημαντική πιθανότητα κληροδότησης ενός γενετικού νοσήματος από τον ένα γονέα.
Η δωρεά εμβρύων μπορεί να επιλεγεί από ένα ζευγάρι όταν και οι δύο φέρουν παράγοντες υπογονιμότητας ή γενετικές διαταραχές.
Τι γίνεται αν αποτύχω στην προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης;
Ο πρώτος κύκλος εξωσωματικής γονιμοποίησης έχει καλά ποσοστά επιτυχίας ειδικά όταν έχει προηγηθεί ενδελεχής διερεύνηση και ακολουθείται σωστά το πρωτόκολλο σε απόλυτη συνεργασία/επικοινωνία με τον ειδικό γονιμότητας.
Ωστόσο, πολλά ζευγάρια δεν επιτυγχάνουν κύηση στον πρώτο κύκλο και συχνά χρειάζεται να προχωρήσουν σε επόμενο.
Συνηθίζουμε να δίνουμε ένα διάστημα στο ζευγάρι μιας εβδομάδας ή περισσότερο μετά τη μη επίτευξη κύησης. Έτσι το ζευγάρι αλλά κι εμείς έχουμε χρόνο να επεξεργαστούμε την έκβαση και να σκεφτούμε το επόμενο βήμα.
Όταν το ζευγάρι νιώσει έτοιμο μας επισκέπτεται για ανασκόπηση της διαδικασίας που ακολουθήσαμε και των αποτελεσμάτων.
Μετά από κάθε προσπάθεια μπορούμε να αντλήσουμε πληροφορίες και να διαμορφώσουμε από κοινού με το ζευγάρι, πλάνο με στόχο την επίτευξη κύησης στην επόμενη. Αυτό είναι και το πιο σημαντικό.
Υπάρχει όριο ηλικίας για την εξωσωματική γονιμοποίηση;
Οι πρόσφατες αλλαγές στο νομικό πλαίσιο για την Ιατρικώς Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή, προβλέπει αύξηση του ηλικιακού ορίου των γυναικών έως το 54ο έτος εάν υπάρχουν οι κατάλληλες προϋποθέσεις. Στο εξωτερικό, ειδικά στις ΗΠΑ υπάρχει μια έντονη κοινωνική συζήτηση εάν αυτό θα πρέπει να καταργηθεί τελείως. Καθώς η επιστήμη μπορεί να δώσει λύσεις και σε γυναίκες προχωρημένης ηλικίας.
Ωστόσο, εμείς ενθαρρύνουμε πάντοτε τα ζευγάρια να ασχοληθούν με την γονιμότητα τους και το πλάνο δημιουργίας οικογένειας σε όσο το δυνατόν μικρότερη ηλικία τόσο για ιατρικούς όσο και για κοινωνικούς λόγους.
Η ηλικία του άνδρα επηρεάζει τη γονιμότητά του;
Πράγματι, πλέον αποτελεί τεκμηριωμένη επιστημονική γνώση πως η και η ηλικία του άνδρα επηρεάζει την επίτευξη κύησης. Μελέτες δείχνουν ότι η προχωρημένη ηλικία του άντρα επηρεάζει την ποιότητα του σπέρματος. Αυτή καθορίζεται από τον όγκο σπέρματος, την κινητικότητα και τη μορφολογία των σπερματοζωαρίων. Επίσης μελέτες δείχνουν μειωμένη ποιότητα DNA στα σπερματοζωάρια αντρών άνω των 45 ετών. Η ακεραιότητα του DNA εκτιμάται με τον δείκτη κατακερματισμού DNA. Όσο υψηλότερος είναι ο δείκτης κατακερματισμού του DNA, τόσο μικρότερες είναι οι πιθανότητες για φυσική ή υποβοηθούμενη σύλληψη.
Η προχωρημένη πατρική ηλικία σχετίζεται στις περισσότερες μελέτες με κακή ποιότητα εμβρύων, μειωμένα ποσοστά επιτυχίας εξωσωματικής γονιμοποίησης και εμφύτευσης, μειωμένα ποσοστά κύησης και ζωντανών γεννήσεων. Με την αύξηση της πατρικής ηλικίας αυξάνουν τα ποσοστά αποβολής σε κυήσεις που επιτεύχθηκαν με εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF και ICSI).
Ωστόσο, στις μέρες μας έχουμε πολλές διαθέσιμες θεραπευτικές παρεμβάσεις για να αντιρροπήσουμε την επίδραση της ηλικίας του άνδρα στην πιθανότητα επίτευξης βιώσιμης κύησης.
Υπάρχουν επιπλοκές στην διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης;
Η εξωσωματική γονιμοποίηση μπορεί να είναι κάποιες φορές μια διαδικασία με σημαντικό συναισθηματικό κόστος καθώς δεν οδηγεί πάντα σε κύηση. Οι γυναίκες που περνούν από αυτή τη διαδικασία χρειάζονται στήριξη και κατανόηση από το οικείο περιβάλλον τους ή κάποιο ειδικό.
Εκτός από τα συναισθηματικά βάρη υπάρχουν κάποιες επιπλοκές για τις οποίες θα ήθελα να κάνω μερικά σχόλια.
Πολλές γυναίκες ρωτάνε για τις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων που χορηγούνται στη διάρκεια του κύκλου. Από την πλευρά τον ειδικών δεν υπάρχει ανησυχία καθώς οι παρενέργειες είναι ήπιες. Ωστόσο, μπορεί να περιλαμβάνουν εξάψεις, πονοκεφάλους, αίσθημα φουσκώματος και διαταραχή διάθεσης.
Μια άλλη επιπλοκή με την οποία έχει ασχοληθεί εκτεταμένα η επιστημονική και η ιατρική κοινότητα είναι οι πολύδυμες κυήσεις. Γι’ αυτό το λόγο υπάρχουν περιορισμοί στη μεταφορά πάνω από 1 ή 2 εμβρύων.
Η έκτοπη κύηση είναι μια ακόμη σπάνια επιπλοκή που μπορεί να εμφανιστεί σε γυναίκες μετά την εμβρυομεταφορά.
Η πιο σοβαρή αλλά σπάνια επιπλοκή είναι το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών. Αυτό προλαμβάνεται με τακτική παρακολούθηση της γυναίκας με διακολπικό υπερηχογράφημα και με τη χρήση συγκεκριμένων πρωτοκόλλων.
Η διαδικασία, στις μέρες μας τείνει να γίνει ρουτίνα και οι επιπλοκές όλο και πιο σπάνιες. Ωστόσο χρειάζεται πάντοτε εγρήγορση και καλή επικοινωνία μεταξύ του ειδικού γονιμότητας και του ζευγαριού για να προληφθούν ή να αντιμετωπιστούν άμεσα και αποτελεσματικά.